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高院再審明確：保險(xiǎn)公司未對(duì)非醫(yī)保用藥免責(zé)條款具體內(nèi)涵進(jìn)行明確說明且未舉證證明存在替代用藥方案及差價(jià)… 精華熱點(diǎn)

2021-12-15 14:29:53 1782閱讀

前言：本期推送案例為廣東省高級(jí)人民法院再審審查的一起責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛案件，廣東省高級(jí)人民法院再審明確：如保險(xiǎn)公司無證據(jù)證明其已對(duì)免責(zé)條款中哪些屬于超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用作出了明確說明，同時(shí)未能提供充足證據(jù)證明案涉非醫(yī)保用藥在醫(yī)保范圍內(nèi)存在同類用藥的合理替換方案且超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)保險(xiǎn)公司主張扣除非醫(yī)保用藥費(fèi)用的主張不予支持。

佛岡縣順萬通小汽車出租有限公司與中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司佛岡支公司責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案

——保險(xiǎn)公司未對(duì)非醫(yī)保用藥免責(zé)條款具體內(nèi)涵進(jìn)行明確說明且未舉證證明存在替代用藥方案及差價(jià)的，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)非醫(yī)保用藥費(fèi)用？

案件索引

一審：廣東省佛岡縣人民法院（2020）粵1821民初734號(hào)

二審：廣東省清遠(yuǎn)市中級(jí)人民法院（2020）粵18民終4193號(hào)

再審：廣東省高級(jí)人民法院（2021）粵民申8081號(hào)

基本案情

2019年1月9日，順萬通公司的駕駛員鄭某文駕駛出租車行至飛馬車行門前路段時(shí)，與行人鄭某透發(fā)生碰撞，造成鄭某透受傷。交警部門認(rèn)定：鄭某文承擔(dān)全部責(zé)任。

鄭某文駕駛的出租車系順萬通公司所有，該車輛在人民保險(xiǎn)佛岡公司處投保了交強(qiáng)險(xiǎn)以及保險(xiǎn)限額為100萬元的商業(yè)三者險(xiǎn)，事故發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)。順萬通公司在投保單及投保清單上蓋章，《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車綜合商業(yè)保險(xiǎn)條款》第二十六條約定“下列人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失和費(fèi)用，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：......（六）超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分”及第三十六條約定“保險(xiǎn)人按照《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。未經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意，被保險(xiǎn)人自行承諾或支付的賠償金額，保險(xiǎn)人有權(quán)重新核定。不屬于保險(xiǎn)人賠償范圍或超出保險(xiǎn)人應(yīng)賠償金額的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任”。

鄭某透在治療期間，鄭某文墊付了32000元醫(yī)療費(fèi)，鄭某透因事故造成的人身損害賠償已向佛岡縣人民法院起訴，案號(hào)為（2019）粵1821民初1180號(hào)，該案判決中認(rèn)定鄭某透的醫(yī)療費(fèi)為42707.61元，扣減鄭某文支付的32000元及人民保險(xiǎn)佛岡公司在交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)限額內(nèi)支付的10000元，余下的707.61元由人民保險(xiǎn)佛岡公司賠付。

2019年7月4日，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司清遠(yuǎn)市分公司就鄭某透的醫(yī)療費(fèi)委托廣東荊圣司法鑒定所進(jìn)行合理性審核、文證審查，該司法鑒定所于2019年7月8日作出司法鑒定意見書，審核意見為：鄭某透在佛岡縣中醫(yī)院、佛山市中醫(yī)院住院及在清遠(yuǎn)大參林連鎖藥店有限公司、佛山市中聯(lián)康復(fù)輔具技術(shù)有限公司購(gòu)買醫(yī)療器械費(fèi)用，經(jīng)審核期自付費(fèi)用共計(jì)9223.27元。

順萬通公司向一審法院起訴請(qǐng)求：判令被告支付順萬通公司墊付的各項(xiàng)費(fèi)用等共計(jì)32190元。

法院裁判

廣東省佛岡縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為：1、關(guān)于人民保險(xiǎn)佛岡公司主張不承擔(dān)9223.27元自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用是否有事實(shí)和法律依據(jù)問題。《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車綜合商業(yè)保險(xiǎn)條款》第二十六條約定：“下列人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失和費(fèi)用，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：......（六）超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分”及第三十六條“保險(xiǎn)人按照《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。未經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意，被保險(xiǎn)人自行承諾或支付的賠償金額，保險(xiǎn)人有權(quán)重新核定。不屬于保險(xiǎn)人賠償范圍或超出保險(xiǎn)人應(yīng)賠償金額的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任”。人民保險(xiǎn)佛岡公司提出根據(jù)上述兩條保險(xiǎn)條款的約定應(yīng)該扣減鄭某透醫(yī)療費(fèi)中自付費(fèi)用部分，余下的才由人民保險(xiǎn)佛岡公司承擔(dān)賠付責(zé)任，人民保險(xiǎn)佛岡公司的該辯稱能否成立，關(guān)鍵要看免責(zé)條款的格式條款是否生效。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條及第十九條的規(guī)定，格式條款是否生效既要看人民保險(xiǎn)佛岡公司對(duì)格式條款是否盡了提示或者明確說明義務(wù)，也要看格式條款是否免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任，或者排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利。順萬通公司雖然在投保時(shí)在保險(xiǎn)單、投保清單上均蓋了公章，保險(xiǎn)條款中對(duì)免責(zé)條款以加黑加粗字體予以提示，但根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！钡囊?guī)定，人民保險(xiǎn)佛岡公司應(yīng)對(duì)免責(zé)條款中哪些屬于超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用作出明確說明，如通過摘錄醫(yī)保明錄、列舉常用藥范圍、標(biāo)注具體資料查詢方式等行為對(duì)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)向投保人進(jìn)行明確說明，并對(duì)其已經(jīng)履行了提示、明確說明義務(wù)承擔(dān)舉證責(zé)任。本案中，人民保險(xiǎn)佛岡公司并沒有提供證據(jù)證明其在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)就上述保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款向投保人進(jìn)行了明確說明，因此，該免責(zé)條款對(duì)順萬通公司不發(fā)生法律效力。而且從順萬通公司購(gòu)買商業(yè)第三者險(xiǎn)的目的來看，是為了在發(fā)生交通事故造成第三人損害需要承擔(dān)賠償責(zé)任時(shí)，由保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)限額賠付范圍內(nèi)進(jìn)行賠付，而發(fā)生交通事故后，被保險(xiǎn)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用是由受害的第三人產(chǎn)生的，被保險(xiǎn)人無法控制第三人用藥的范圍，保險(xiǎn)條款中約定對(duì)超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用不予賠償顯然對(duì)被保險(xiǎn)人不公平，屬于《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定的無效格式條款。因此，對(duì)于順萬通公司的司機(jī)墊付的32000元的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)該由人民保險(xiǎn)佛岡公司在商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)限額范圍內(nèi)予以賠付。故作出（2020）粵1821民初734號(hào)民事判決：中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司佛岡支公司賠付32000元給佛岡縣順萬通小汽車出租公司。

一審判決作出后，人民保險(xiǎn)佛岡公司不服，提起上訴，請(qǐng)求撤銷一審判決，依法改判其對(duì)于醫(yī)療費(fèi)中超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和非醫(yī)保用藥部分不承擔(dān)賠償責(zé)任（爭(zhēng)議金額為9223.27元）。理由如下：1、一審法院以人民保險(xiǎn)佛岡公司應(yīng)對(duì)免責(zé)條款中的非醫(yī)保用藥作明確說明并承擔(dān)舉證責(zé)任為由認(rèn)定免責(zé)條款不產(chǎn)生法律效力，屬認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，應(yīng)予改判。（1）依據(jù)粵高法[2018]39號(hào)關(guān)于醫(yī)療費(fèi)的規(guī)定，人民保險(xiǎn)佛岡公司已舉證廣東荊圣司法鑒定所作出的醫(yī)療費(fèi)合理性審核報(bào)告，其中明確列明了各項(xiàng)非醫(yī)保保險(xiǎn)項(xiàng)目及自付比例，合計(jì)為9223.27元，該鑒定報(bào)告真實(shí)有效。且非醫(yī)保用藥信息為社會(huì)公開信息，可以自行查詢。人民保險(xiǎn)佛岡公司已履行舉證義務(wù)，一審法院明顯加重人民保險(xiǎn)佛岡公司的舉證負(fù)擔(dān)，要求人民保險(xiǎn)佛岡公司承擔(dān)非醫(yī)保用藥的賠償責(zé)任，有失公平。（2）保險(xiǎn)合同和保險(xiǎn)條款中約定了保險(xiǎn)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)及對(duì)非醫(yī)保用藥不承擔(dān)理賠責(zé)任，且投保人聲明中已有明確說明。投保人已簽字確認(rèn)，雙方形成合意，根據(jù)《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車輛綜合商業(yè)保險(xiǎn)條款》第二十六條及第三十六條之約定，保險(xiǎn)公司有權(quán)扣除非醫(yī)保用藥不賠，符合民法相關(guān)規(guī)定。

廣東省清遠(yuǎn)市中級(jí)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為：1、本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)可歸納為：人民保險(xiǎn)佛岡公司主張對(duì)鄭某透醫(yī)療費(fèi)中的9223.27元免責(zé)的理由能否成立。本案中，人民保險(xiǎn)佛岡公司主張，廣東荊圣司法鑒定所出具的司法鑒定意見可以證明鄭某透醫(yī)療費(fèi)中的9223.27元屬于超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，人民保險(xiǎn)佛岡公司根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定可以免責(zé)。對(duì)此，本院經(jīng)審查認(rèn)為，人民保險(xiǎn)佛岡公司提供的機(jī)動(dòng)車綜合商業(yè)保險(xiǎn)條款第二十六條第一款第六項(xiàng)約定，超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（三）》第十九條“保險(xiǎn)合同約定按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院不予支持；保險(xiǎn)人有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人支出的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求對(duì)超出部分拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持”的規(guī)定，上述免責(zé)條款應(yīng)理解為對(duì)于非醫(yī)保用藥高于同類醫(yī)保用藥的差額部分保險(xiǎn)人免賠，而非約定按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用。因非醫(yī)保費(fèi)用并不等于非必需、過度醫(yī)療的費(fèi)用，要求傷者在治療期間被動(dòng)等待治療而無從選擇最佳治療方案，既不符合抵御、分散風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同訂立目的，也不符合社會(huì)公平正義的理念。廣東荊圣司法鑒定所出具的司法鑒定意見，是按照廣東省、清遠(yuǎn)市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)鄭某透的醫(yī)療費(fèi)作出的核算。人民保險(xiǎn)佛岡公司主張?zhí)蕹渲蟹轻t(yī)保部分9223.27元，實(shí)質(zhì)是主張按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定鄭某透的醫(yī)療費(fèi)，但并未提供進(jìn)一步證據(jù)證明涉及本案的非醫(yī)保用藥在醫(yī)保范圍內(nèi)同類用藥的合理替換方案及價(jià)格差額部分，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。據(jù)此，一審判決對(duì)人民保險(xiǎn)佛岡公司的免責(zé)主張不予支持，實(shí)體處理并無不當(dāng)。故作出（2020）粵18民終4193號(hào)民事判決：駁回上訴，維持原判。

二審判決作出后，人民保險(xiǎn)佛岡公司不服，申請(qǐng)?jiān)賹彙?/span>

廣東省高級(jí)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為：順萬通公司為其所有的車輛在人保佛岡公司處投保了交強(qiáng)險(xiǎn)以及商業(yè)險(xiǎn)，其中商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)限額為100萬元。保險(xiǎn)期間，順萬通公司駕駛員鄭某文駕駛出租車與行人鄭某透發(fā)生碰撞，造成鄭某透受傷，交警部門認(rèn)定鄭某文承擔(dān)全部責(zé)任。鄭某透治療期間，鄭某文墊付醫(yī)療費(fèi)32000元，鄭某透支出醫(yī)療費(fèi)為42707.61元。順萬通公司就其司機(jī)墊付的32000元醫(yī)療費(fèi)向人保佛岡公司索賠。人保佛岡公司抗辯稱鄭某透醫(yī)療費(fèi)中的9223.27元屬于超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，其無需承擔(dān)賠償責(zé)任。由于人保佛岡公司未能舉證證明其已對(duì)免責(zé)條款中哪些屬于超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用已作出明確說明。且根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（三）》第十九條有關(guān)“保險(xiǎn)合同約定按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院不予支持；保險(xiǎn)人有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人支出的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求對(duì)超出部分拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持”的規(guī)定，人保佛岡公司未能提供充足證據(jù)證明案涉非醫(yī)保用藥在醫(yī)保范圍內(nèi)存在同類用藥的合理替換方案，且超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，在此情況下，一、二審法院對(duì)人保佛岡公司有關(guān)9223.27元醫(yī)療費(fèi)免責(zé)的主張不予支持，并判決人保佛岡公司向順萬通公司賠付32000元并無不當(dāng)。故作出（2021）粵民申8081號(hào)民事裁定：駁回中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司佛岡支公司的再審申請(qǐng)。

高院再審明確：保險(xiǎn)公司未對(duì)非醫(yī)保用藥免責(zé)條款具體內(nèi)涵進(jìn)行明確說明且未舉證證明存在替代用藥方案及差價(jià)… 精華熱點(diǎn)

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