一個被忽視了的健康隱患
王統(tǒng)柱
病例介紹
薛女士，72歲，退休職工。突然視物不清伴眩暈半小時入院。入院查體時意識清，右側視野缺損，四肢肌力肌張力正常。入院后經過核磁共振檢查診斷為左枕葉腦梗死（急性期）。既往病史：否認患有高血壓，糖尿病，高脂血癥等腦梗死危險性疾病，但是有頭疼頭暈耳鳴病史。家族史：無類似患者。積極治療3天后腦梗死癥狀消失，一周后復查頭顱CT正常，順利康復出院，全家人皆大歡喜，佩服醫(yī)院醫(yī)生水平之高，診斷正確，治療精準?？墒呛镁安婚L，于出院八個月后再次出現(xiàn)相同的癥狀與體征，再次以腦梗死住院治療。治療也是按照第一次住院治療的方案，也是很快康復出院。不過這次出院全家人沒有皆大歡喜，都心存疑慮，會不會還有第三次，第N次呢？
迷霧中的真相
全家人為這無名原因兩次“腦梗死”陷于迷茫之中，集思廣益認為：這醫(yī)學專業(yè)問題還得找專業(yè)人士做，不能有病亂投醫(yī)，于是把電話打到我這里來了。我先讓病人把得病經過，臨床表現(xiàn)癥狀體征詳細描述，再把治療經過也詳細介紹了一遍。我頓感病情復雜。既然是疑難病例，我就從過去史，個人史，家族史問起。當?shù)弥昵熬陀卸Q，十三年前就患有偏頭疼病時，就讓她把耳鳴，偏頭疼的癥狀詳細描述，包括發(fā)病的原因，誘因，伴隨其他不適，治療方法，效果如何，一一作了詳細介紹。其中介紹耳鳴時她說開始是蟬的鳴叫聲，是間斷性，后來逐年加重，現(xiàn)在呈拖拉機一樣的轟鳴聲而且隨著心臟搏動增強。耳鳴重時聽力下降伴有眩暈惡心。介紹偏頭疼時我問的細答復描述的更細。十三年來患有偏頭疼，發(fā)作時頭疼劇烈難以忍受，重時輕生念頭都有。但是好呆發(fā)病前有前兆：既先有頭暈眼花，情緒不穩(wěn)定。這樣就可以提前吃上止疼藥物和一些安神鎮(zhèn)靜之類藥物以便減輕癥狀，也算是“久病成醫(yī)”吧。關于耳鳴，偏頭疼到過縣，市，省里二，三級醫(yī)院看過神經科，耳鼻喉科，眼科，診斷相似，無非就是神經性耳鳴，偏頭疼，腦供血不足之類。吃的藥不少，始終未能治好而且還越來越加重，愁死我了，哪天是個頭啊。病史采集齊全，輪到我開始查閱資料，把所有腦梗死的鑒別診斷查了個遍，沒能對號入座。再查閱耳鳴，偏頭疼的鑒別診斷也沒有合情合理及合適的疾病對號入座。既然找不出腦梗死的常見原因就從隱源性卒中找起。在文獻綜述中提到隱源性卒中與隱匿性心臟病有關，第二病因是卵圓孔未閉。眼前一亮，病因就是它。因為它能提供反常栓塞的栓子，它能解釋病人的每一個癥狀與體征。在臨床會診時多次強調：病人多個癥狀與體征能用一個病解釋清楚，說明這個病的診斷是正確的。如果多個癥狀用多個病才能解釋通過，診斷也就不成立。真是踏破鐵鞋無覓處得來全不費工夫?？彀堰@消息告訴病人，電話中高聲高調的吆喝：“你的病因找到了，是先天性心臟病卵圓孔未閉引起的腦梗死。這病能治療，關鍵是預后好！”我記得當時最后還說一句“恭喜你”不符合常理的話。
黎明前的黑暗
病人在電話里聽到病因找到了，非常高興，連聲謝謝。又問了我關于該病的治療和預后情況，我一一作了回答。她還怕自己聽不清記不全，并且到上級醫(yī)院就診時不能給醫(yī)生講清楚，故要求我用文字寫好發(fā)給她。我在微信上寫著：患者，女，72歲，多年來患有耳鳴，偏頭疼，近一年來兩次因為黑蒙眩暈按“腦梗死”住院治療。考慮是：先天性心臟病卵圓孔未閉引起的腦卒中。建議做卵圓孔未閉封堵術。病人如獲至寶，到市級醫(yī)院就診聯(lián)系住院治療。接診醫(yī)生看了病人說：腦梗死是核磁共振檢查的結果毋庸置疑，看病診斷還是先考慮常見病多發(fā)病。一句話把病人支走了?；颊卟桓市?，去省級醫(yī)院看看，接診醫(yī)生也是類似的觀點不同意住院手術。病人及家屬也開始猶豫了，這兩次就診經過也沒給我說。就這樣拖了半年，恰逢我回老家，患者在電話里少氣無力說：我住院了，你能不能來一趟醫(yī)院與醫(yī)生商量一下我的治療問題。我馬上答應患者的要求去醫(yī)院看望。經熟人介紹說我是中山醫(yī)的同行想了解一下病情。內科主任很熱情，主動介紹：患者這次是以心衰，心房顫動住院。入院時心慌胸悶氣短，雙下肢浮腫。經治療后效果不佳，請您給分析一下原因。我看了病歷看了輔助檢查結果，然后說：前兩次因為腦梗死住院，心臟彩超檢查沒有發(fā)現(xiàn)左心房增大，心電圖檢查結果沒有房顫。然后我就直接說出我的觀點：該病人是卵圓孔未閉引起左房增大，心房顫動，心衰，包括兩次腦梗死，多年的耳鳴，多年的偏頭疼。內科主任同意我的觀點并且做患者的思想工作，讓她直接去北京住院手術治療。
柳暗花明
患者這次不再猶豫不再徘徊直接去北京，在親戚的幫助下住進了宣武醫(yī)院。到了北京才知道什么樣的醫(yī)院是國家級醫(yī)院，也讀懂了“河里無魚市場上看”的俗語。病人敘述完病情，醫(yī)生根據(jù)病情作了相關檢查，等檢查結果出來了后醫(yī)生很快就做出卵圓孔未閉的診斷并且及時安排手術時間。患者驚奇地問醫(yī)生：你們的醫(yī)術太高超了，這樣的疑難病例能夠在短時間作出診斷太神奇了。醫(yī)生說：這種病在我們這里不算是疑難病例，你房間里那個女士也是與你患相同的病，只不過她發(fā)現(xiàn)的早手術簡單只做封堵術就可以了，你確診的晚些現(xiàn)在左心房都擴大了而且并發(fā)房顫，需要做三種手術，也稱為“一站式手術”：1、心臟射頻消融術，治療房顫。2、左心耳封堵術，防止以后形成血栓。3、卵圓孔未閉封堵術，防止以后不明原因的腦梗死發(fā)生，還能減少或者消除困擾你多年的耳鳴和偏頭疼。聽醫(yī)生詳細介紹后我明白了很多，并且多次說謝謝醫(yī)生。但是我還是不明白到哪里去買到“后悔藥”呢？
于2023年8月30日入院，先進行相關化驗檢查，9月4日經食道超聲右心聲學造影陽性，瓦氏動作后左心房一個切面內可見3-5個微氣泡顯影，左心房左心耳內未探及明顯團塊樣回聲；9月5日行冠脈CTA檢查：輕度冠脈硬化，卵圓孔未閉，肺動脈干增寬，左心房增大；于2023-9-6日行房顫射頻消融+左心耳封堵+卵圓孔封堵一站式手術治療，手術順利，術后恢復竇性心律。術后三天就出院。出院醫(yī)囑詳細如下：1.低鹽低脂飲食，避免情緒激動，避免勞累過度；2.出院后2周門診復診，不適時隨診；3.出院后按時吃藥，規(guī)律用藥；4.出院帶藥：碘胺酮200㎎一日三次（7天）、200㎎一日兩次（7天）、200㎎一日一次口服，共維持6個月。利伐沙班20㎎每日一次口服。多么詳細的出院醫(yī)囑，多么感人的好醫(yī)生！聽說病人出院回家了，我電話打過去詢問一下她身體情況，她接著電話后不斷抽泣，怎么回事？出問題了嗎？我緊張了。然后她大聲哭起來說：王醫(yī)生啊你不知道我這十幾年遭了多少罪啊，晚上時常耳鳴就沒睡過一個好覺啊，頭腦不清醒，糊里糊涂混日子，這幾天睡得香沒有一點耳鳴，更沒有那折磨我的偏頭疼，我現(xiàn)在是健康的人，是最幸福的人！我不是在哭，是流出激動幸福的熱淚。是啊，病人的痛苦只有自己最清楚，幸福來的突然難免熱淚盈眶。出院后我就到市級醫(yī)院復查，遇見還是當初給我看病的醫(yī)生。當他看到這個診斷和治療措施后驚嘆不已：是哪里的醫(yī)生想到這個病的診斷？是誰推薦你做這手術的？診斷、治療十分正確，效果很好。我還能說什么呢？我想得開：每個人能力有大有小，醫(yī)生同樣也是水平有高有低，再之每個人都有自己的專長和不足。我也不對當時自己的猶豫愧疚，過去的就過去了吧?，F(xiàn)在身體康復之后精神倍增，經常跳廣場舞，還補辦了隆重金婚慶典，穿上美麗的婚紗驚艷所有人。
找到密碼玥匙
相同的癥狀不一定是相同疾病的診斷，相同的疾病不一定有相同的癥狀。這是臨床上常有的事，是醫(yī)生診治疾病的難點，是誤診的關鍵點，所以好多疾病誤診幾十年也是屢見不鮮。醫(yī)學不像其他自然學科那樣嚴謹，一加一等于二是特定的，永恒的。醫(yī)學還伴有經驗之說，醫(yī)生有醫(yī)生的難處，診治疑難病例其實比破案難度還大的多。下列描述有利于卵圓孔未閉及相關疾病的診斷。
掌握卵圓孔未閉關聯(lián)疾病特點避免誤診
卵圓孔未閉是心臟房間隔在胚胎時期的一個生理性通道，大多數(shù)人的卵圓孔在出生后一年內自行閉合，若3歲以上未能閉合則形成卵圓孔未閉。它的臨床表現(xiàn)是引起明顯右向左分流時，可能出現(xiàn)不明原因腦卒中或偏頭痛。同時也可伴隨暈厥、暫時性失語。經食道超聲心動圖結合右心超聲造影及充分的激發(fā)實驗是診斷卵圓孔未閉的“金標準”。
卵圓孔未閉誤診為腦梗塞分析：當右心房壓力升高時，靜脈系統(tǒng)的微小栓子可通過未閉的卵圓孔進入體循環(huán)，導致腦缺血事件。這類患者往往年輕，缺乏常見的危險的腦血管因素，神經系統(tǒng)癥狀具有短暫性、可逆性特點。就像本文介紹的兩次“腦梗死”病例，入院治療3天后癥狀消失，7天后復查顱腦CT正常，更沒有后遺癥，不符合常見腦梗死病程。
卵圓孔未閉引起偏頭疼特點分析：
卵圓孔未閉與偏頭疼存在一定的關聯(lián)：表現(xiàn)呈先兆偏頭疼，發(fā)病前有預兆，可有感覺、視覺、語言障礙等癥狀，再之頭疼比較劇烈而且持續(xù)時間相對長，發(fā)病頻率高，以活動后發(fā)病多見，當咳嗽、用力時加重，可伴有頭暈、氣短癥狀，對藥物治療效果不滿意。
卵圓孔未閉與耳鳴特點
二者存在一定的關聯(lián)，呈搏動性耳鳴，耳鳴與心跳同步。與體位有關：在特定體位如彎腰、用力時加重，增加右心房壓力時加重耳鳴。往往伴有偏頭疼，頭暈等癥狀。
卵圓孔未閉與黑蒙特點
黑蒙是一種短暫單眼視力喪失，是由視網膜動脈暫時性缺血引起，持續(xù)時間從幾秒或者幾分鐘。表現(xiàn)為單眼突然視力模糊或者完全喪失，視力通常在幾分鐘內恢復可伴有肢體無力或者言語障礙。對不明原因的黑蒙年輕患者應考慮卵圓孔未閉。
卵圓孔未閉引起相關疾病誤診原因：與普通疾病癥狀相似，未能抓住每種疾病要點、特點。其次體檢不全面，存在漏檢。也存在忽視年輕患者對卵圓孔未閉的篩選，忽略卵圓孔未閉關聯(lián)疾病診斷要點。
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姓名：王統(tǒng)柱
性別：男
年齡：50后
籍貫：山東臨沭
學歷：本科
職稱：主任醫(yī)師
工作經驗：臨沭縣人民內科工作，后來受聘于中山大學附屬醫(yī)院。
專業(yè)特長：對內科常見病多發(fā)病診斷治療較熟悉，對高血壓糖尿病的治療有一定經驗。
個人愛好：喜歡閱讀，喜歡寫作生活中的散文和醫(yī)學科普文章。平常喜歡運動，如快走，打乒乓球。
編輯簡介:王思雨，女，筆名:詩雨年華，80后，山東臨沂人，臨沭縣作協(xié)副主席，臨沂市作協(xié)會員，都市頭條認證編輯。作品見于《齊魯晚報·青未了》《新疆文學》《臨沂日報》《七月頌歌》《東方散文》《真言貞語》《今日頭條》《雙月湖》《魯南商報》《鉆石文藝》等各大報刊雜志和網絡平臺。
