導(dǎo)讀：小兒科臨床亦采用“四診”，但患兒群體的特殊性給醫(yī)生的診斷帶來了一定的困難。因此，兒科的四診，既要求迅速敏捷，又要交錯(cuò)進(jìn)行。作者通過多年的臨床告訴大家如何更快、更準(zhǔn)確地應(yīng)用好這“四診”。
兒科“四診”的臨床應(yīng)用
兒科臨床，雖也采用“望、聞、問、切”四診方法，但在具體應(yīng)用時(shí)，與成人有所不同。兒科古稱“啞科”，問診常是間接進(jìn)行的。當(dāng)接觸病人時(shí)，患兒往往驚哭不安，易失其切診的準(zhǔn)確性，給診斷帶來一定困難。
為此，兒科四診，既要求迅速敏捷，又要交錯(cuò)進(jìn)行。在未接觸患兒之前，首先要向其家長詢問病史，然后再進(jìn)行切診。在切診的同時(shí)，其他兩診交錯(cuò)進(jìn)行。兒科四診在臨床應(yīng)用過程中，既是互相連接，又是相互交錯(cuò)的，歷年來通過大量臨床實(shí)踐，認(rèn)為有必要提出來，與大家共同探討。本文僅簡要介紹兒科四診的臨床應(yīng)用，有關(guān)一般四診的內(nèi)容從略。
一、問診
當(dāng)接觸患兒之前，醫(yī)者首先要以親切的表情向患兒打招呼，接著把目標(biāo)轉(zhuǎn)向患兒家長說：“孩子怎樣不舒服啦”？目的是既要轉(zhuǎn)移患兒的視線，又要探知患兒的病情。當(dāng)患兒家長說明就診的要求和患兒的病情時(shí)，這就是“主訴”。醫(yī)者可根據(jù)主訴，進(jìn)一步追問病史。詢問時(shí)要抓住重點(diǎn)，善于引導(dǎo)，并要簡明扼要地記錄之。這就是“小兒問診”。
二、切診
（一）切脈：當(dāng)問診結(jié)束后，接著進(jìn)行“切診”。
兩歲以內(nèi)的嬰幼兒，由于腕部短小，多采用“一指切三關(guān)”的方法。以醫(yī)者之雙手，握患兒之雙手，將醫(yī)者之拇指，切按患兒橈骨內(nèi)側(cè)動(dòng)脈為中心的部位（即寸、關(guān)、尺三關(guān)），同時(shí)再以醫(yī)生食指，按住患兒橈骨外側(cè)，以助醫(yī)生握切之力，可起到夾板樣固定作用，便于醫(yī)生用拇指進(jìn)行切診。
三歲以上患兒，可采用三指切診法。脈象以浮、沉、遲、數(shù)，以辨表、里、寒、熱；有力為實(shí)，無力為虛。
學(xué)齡后兒童多有兼脈，基本與成人脈象相同。
（二）切手心：
在切完脈診的同時(shí)，以醫(yī)生左手魚際，測試患兒右手心；再以醫(yī)生右手魚際，測試患兒左手心；測試患兒手心有兩種意義：第一測試手心有汗或無汗，有汗為表虛，無汗為表實(shí)；第二測試手心有熱無熱，手心熱多屬陰虛，無熱多屬陽虛。一般來講，手背或指尖涼多屬外感，手心熱多屬內(nèi)傷，可結(jié)合臨床分辨之。
（三）切指紋：
此法僅適用于二歲以內(nèi)之嬰幼兒，因其氣血未充，經(jīng)脈未定，哭鬧不安，脈診難憑，切指紋以助脈診之不足。醫(yī)生先握患兒左手或右手食指虎口部，再以醫(yī)生拇指，從患兒食指端，向虎口方向推進(jìn)，觀察指紋顏色深淺和延伸程度，以測試病情之輕重，病性之寒熱。
凡指紋延伸至風(fēng)關(guān)者為病輕；指紋延伸至氣關(guān)者為病重；指紋延伸至命關(guān)者為病危。其顏色紫紅屬熱，暗淡屬寒；青屬驚風(fēng)，淡白屬疳。指紋的改變，在臨床上多見于急性熱病，或慢性消耗性疾患。一般要影響到氣血病變時(shí)，方可出現(xiàn)。輕度外感，很少見到指紋的變化，此征僅作辨證參考，不能作診斷依據(jù)。
（四）切頭部及囟門：
小兒頭部切診，甚為重要。以醫(yī)生之手，切患兒前囟門是否按時(shí)閉合（一般應(yīng)在一歲半前閉合），若閉合過早或遲，均屬不正常；切前囟是否突出或凹陷，前囟突出者，多見于急性熱病之邪陷心包；前囟凹陷，多見于急性或慢性失水，或慢性營養(yǎng)不良等。再切頭顱是否方大或過小，頭方大者多見于佝僂?。ㄜ浌遣。蚰X積水（解顱）；頭過小者多見于先天性腦發(fā)育不良，或頭顱畸形。此外，再切頭頸部有無淋巴結(jié)腫大或壓痛等。
（五）切胸腹：
先將患兒衣服解開，自上而下按摸有無胸高肋陷；腹部有無肝脾腫大或壓痛：腹壁有無拒按或緊縮感，必要時(shí)亦可切按下肢有無水腫等。
三、聞診
主要聞聽呼吸氣息，有無氣促氣短或痰喘，盡可能采用聽診器。此外，可鼻聞患兒大小便之氣味，以辨寒證或熱證。凡大便秘結(jié)、氣味腥臭者，多屬熱證；大便清稀、無腥臭味者，多屬寒證。小便黃赤、有腥味者，多屬熱證；小便清白、無氣味者，多屬寒證。
四、望診
望診，實(shí)際貫穿于診法的始終。除利用切診機(jī)會(huì)望其形體發(fā)育是否正常，面色是否紅潤外，更重要的是望其口腔及舌。為什么要把望診放在最后進(jìn)行呢？主要是因?yàn)橐脡荷喟暹M(jìn)行口腔望診。用壓舌板易引起小兒驚哭不安，呼吸加快，影響切診和聞診的真實(shí)性。
進(jìn)行時(shí)，醫(yī)生先用右手持壓舌板，再以左手托住患兒右腮部，以防患兒頭部動(dòng)搖。壓舌板從患兒左口角插入于左頰部，先望其頰粘膜有無潰爛及粘膜疹，隨將壓舌板轉(zhuǎn)為平面形，由患兒后嚼牙空隙轉(zhuǎn)入口腔，用壓舌板端部，速壓患兒舌根。此時(shí)患兒呈嘔吐樣張口后，即可望其咽喉及舌苔等，隨將壓舌板退出。此項(xiàng)動(dòng)作，要迅速敏捷，當(dāng)患兒開始哭鬧時(shí)，診察已經(jīng)完畢。
一、兒科四診應(yīng)用
兒科疾病的診查，與其他各科一樣，也應(yīng)當(dāng)望、聞、問、切四診合參。但是，由于小兒的生理、病理特點(diǎn)，四診應(yīng)用有其特殊情況。聞診診查范圍有限；嬰幼兒不會(huì)敘說病情，較大兒童的主訴也不一定可靠；切脈按診易因小兒啼哭叫鬧而受到影響。所以，歷來兒科醫(yī)家在四診中最為重視望診?，F(xiàn)代在傳統(tǒng)四診的基礎(chǔ)上，又在不斷嘗試將聽診器、化驗(yàn)檢查、影像學(xué)檢查等診查方法取得的疾病信息資料，充實(shí)到四診檢查結(jié)果中來，正在摸索宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合的新型辨證方法。
在之前的文章已經(jīng)詳細(xì)介紹過望，大家可以點(diǎn)擊詳細(xì)了解。
聞診，是醫(yī)生運(yùn)用聽覺、嗅覺診察病情的方法。聽聲音包括聽小兒的啼哭、呼吸、咳嗽、言語等，嗅氣味包括嗅口氣、大小便臭氣等。
1．啼哭聲小兒的啼哭，有屬生理現(xiàn)象，有因某種不適，也有是各種病態(tài)的表現(xiàn)。
新生兒剛離母腹，便會(huì)發(fā)出響亮的啼哭。若初生不啼，便屬病態(tài)，需緊急搶救。嬰兒也常有啼哭，正常小兒哭聲清亮而長，并有淚液，無其他癥狀表現(xiàn)，屬于生理現(xiàn)象。
嬰幼兒有各種不適時(shí)，也常以啼哭表示。例如：衣著過暖。溫度過高或過低，口渴，饑餓或過飽，要睡覺，要撫抱，包扎過緊妨礙活動(dòng)，尿布潮濕，蟲咬，受驚等。不適引起的啼哭?？摁[不止，但解除了原因后，啼哭自然停止。
病理性啼哭，若聲音洪亮有力者多為實(shí)證；細(xì)弱無力者多為虛證；哭聲尖銳驚怖者多為劇烈頭痛、腹痛等急重癥；哭聲低弱目干無淚者多為氣陰衰竭危證?？蘼暭怃J，陣作陣緩，彎腰曲背，多為腹痛；哭聲響亮，面色潮紅，注意是否發(fā)熱；哭而驟止，時(shí)作驚惕，須防驚風(fēng)發(fā)作；吮乳進(jìn)食時(shí)啼哭拒進(jìn)，注意口瘡；啼哭聲嘶，呼吸不利，謹(jǐn)防咽喉急癥；夜臥啼哭，睡臥不寧，為夜啼或積滯；哭聲綿長，抽泣呻吟，為疳證體弱；哭聲極低，或喑然無聲，須防陰竭陽亡。
2．呼吸聲正常小兒呼吸平穩(wěn)、均勻，聲音輕柔。呼吸氣粗急促，是肺氣失肅；氣粗有力，多為外邪襲肺；氣急鼻煽，多為肺氣閉郁；氣喘痰鳴，為痰壅氣道；鼻息稍促，張口呼吸，可能鼻塞；呼吸急迫，面青不咳，須防喉風(fēng)；呼吸聲弱，是為肺氣虛弱；呼吸微弱，聲低不續(xù)，間歇如泣，防肺氣將絕。
3．咳嗽聲有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有痰有聲為咳嗽。初咳、聲咳、咳聲不揚(yáng)為肺氣失宣；劇咳、連咳、咳兼喘憋為肺失肅降。咳嗽聲重，鼻塞流涕，多為外感風(fēng)邪，涕清多風(fēng)寒，涕濁為風(fēng)熱；干咳無痰，咳聲稍嘶，為燥熱傷津；咳聲重濁，痰多喉鳴，為痰濁阻肺；咳聲嘶啞如犬吠，須防喉風(fēng)、白喉類疫毒攻喉之癥；久咳聲啞，為肺陰耗傷；久咳聲輕無力，為肺氣虛弱；久咳而發(fā)作時(shí)連咳難止，面紅目赤，氣急嗆咳，涕淚皆出，咳畢回聲、作吐，日輕夜重，是為頓咳。
4 ．言語聲正常小兒的言語聲應(yīng)當(dāng)清晰，語調(diào)抑揚(yáng)頓挫有度，語聲有力。妄言亂語，語無倫次，聲音粗壯，稱為譫語，多屬熱擾心神或邪陷心包；聲音細(xì)微，語多重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，神志不清，稱為鄭聲，多屬心氣大傷。語聲過響，多言躁動(dòng)，常屬陽熱有余；語聲低弱，斷續(xù)無力，常屬氣虛心怯。語聲重濁，伴有鼻塞，多為風(fēng)寒束肺；語聲嘶啞，呼吸不利，多為毒結(jié)咽喉。小兒驚呼尖叫，多為劇痛、驚風(fēng)；喃喃獨(dú)語，多為心虛、痰阻。
5．嗅氣味；正常小兒口中無臭氣?？跉獬舴x，多屬脾胃積熱；口氣酸腐，多屬乳食積滯；口氣腥臭，有血腥味，多系血證出血；口氣腥臭，咯痰膿血，常為肺熱肉腐。
大便臭穢為腸腑濕熱；大便酸臭為傷食積滯；便稀無臭為虛寒泄瀉。小便臊臭短赤多為濕熱下注膀胱；小便少臭清長多為脾腎二臟虛寒。矢氣頻作臭濁者，多為腸胃積滯。
兒科問診通常以詢問患兒親屬或保育者為主，年齡較大的患兒也可以作為問診的對(duì)象，但對(duì)其所訴是否可靠要加以分析。兒科問診要注意詢問一般情況和個(gè)人史。
1．問一般情況一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、家長姓名、家庭住址；病史陳述者、節(jié)氣等。其中年齡一項(xiàng)，對(duì)百日內(nèi)嬰兒要問明天數(shù)，3歲內(nèi)問明月數(shù)，較大兒童問明幾歲幾個(gè)月。了解患兒的實(shí)際年齡對(duì)于判斷其生長發(fā)育狀況，計(jì)算體重、飲食量、用藥量等，以及某些疾病的診斷，均有重要價(jià)值。
2．問個(gè)人史個(gè)人史主要包括生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史。生產(chǎn)史與嬰兒疾病診斷關(guān)系密切，要詢問胎次、產(chǎn)次，是否足月產(chǎn)，順產(chǎn)還是難產(chǎn)，出生時(shí)情況，出生體重等，必要時(shí)還要詢問母親孕期情況、家族中遺傳病史等。喂養(yǎng)史包括嬰兒期喂養(yǎng)方法、添加輔食情況、平時(shí)飲食習(xí)慣、起病前有無進(jìn)不潔飲食或其他特別飲食等。生長發(fā)育史包括小兒體格發(fā)育、智能發(fā)育方面的各項(xiàng)重要指標(biāo)。預(yù)防接種史指接受預(yù)防接種的情況，與傳染病診斷關(guān)系密切。
3．問病情
?。?）問寒熱小兒惡寒可從觀察測知，如依偎母懷、蜷縮而臥、膚起雞皮疙瘩等。發(fā)熱可通過觸摸來感覺，還可以用體溫計(jì)準(zhǔn)確測定。惡寒發(fā)熱為外感表證，寒熱往來為半表半里證，但熱不寒為里熱證，但寒不熱為里寒證。
?。?）問出汗小兒肌膚嫩薄，發(fā)育旺盛，較成人易于出汗。無運(yùn)動(dòng)、哭鬧、過暖等情況而于安靜狀態(tài)下汗出過多才屬汗證。日間多汗為自汗，夜寐多汗為盜汗。雖古有自汗屬陽氣虛、盜汗屬陰氣虛之說，兒科當(dāng)綜合分析辨證。外感病汗出而熱不解，是邪氣由表人里的征象。
?。?）問頭身嬰幼兒頭痛常表現(xiàn)為反常哭鬧，以手擊首或搖頭。年長兒可詢問其頭痛、頭暈及部位、性質(zhì)。頭身疼痛，常為外邪束表；頭痛劇烈須防邪毒犯腦。關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，常見于痹證，腫脹而熱多熱痹，腫脹不熱多寒痹。肢體癱瘓不用，強(qiáng)直屆伸不利為硬癱，多因風(fēng)邪留絡(luò)、瘀血阻絡(luò)；痿軟屆伸不能為軟癱，多因陰血虧虛、絡(luò)脈失養(yǎng)。
（4）問胸腹胸部窒悶，痰吼哮鳴，為痰阻肺絡(luò)；胸痛咳嗽，咯吐膿血，為肺熱肉腐。
嬰兒腹痛，常表現(xiàn)為陣發(fā)性反?？摁[，曲腰啼叫，或雙手捧腹，輾轉(zhuǎn)不安。臍周腹痛，別無它癥，急性發(fā)作多因中寒，綿綿緩作多因虛寒。脘腹脹痛，噯氣酸餿，為傷食積滯；兩脅作痛，嘔惡發(fā)熱，為熱結(jié)少陽；右上腹痛，劇如鉆頂，時(shí)急時(shí)緩，嘔惡吐蛔，為蛔擾人膈；脘痛隱隱，綿綿發(fā)作，噯氣吐酸，食欲不振，為中虛氣滯。各種腹痛伴有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等癥，腹部觸痛、反跳痛、肌緊張明顯，或可觸及包塊者，皆當(dāng)作全面檢查，分辨急腹癥。
?。?）問二便要詢問大便的次數(shù)、數(shù)量、性狀、顏色及夾滯物等，作為泄瀉、積滯、便秘等病辨證的重要依據(jù)。小便清長，夜尿頻多，為腎陽虧虛；尿頻尿急，尿時(shí)疼痛，為濕熱下注；小便刺痛，尿中見血，常為濕熱蒸熬之石淋，
?。?）問睡眠要詢問小兒每日睡眠時(shí)間，睡中是否安寧，有無驚惕、驚叫、啼哭、磨牙等。少寐多啼，常為心火上炎；多寐難醒，常為氣虛痰盛；寐中露睛，多為久病脾虛；睡中磨牙，多為肝火內(nèi)盛；寐不安寧，多汗驚惕，常見于心脾氣虛之佝僂病。
切診是醫(yī)生用手指切按患者體表以診察疾病的方法。切診包括按診和脈診兩部分，都應(yīng)在盡可能使患兒安靜的狀態(tài)下進(jìn)行。
1．按診按診包括按壓和觸摸頭囟、頸腋、四肢、皮膚、胸腹等。
（1）按頭囟小兒囟門逾期不閉，是腎氣不充，發(fā)育欠佳；囟門不能應(yīng)期閉合，反而開大，頭縫開解，是為解顱。囟門凹陷，名曰“囟陷”，常為津液虧損，陰傷欲竭；囟門高凸，名曰“囟填”，常為邪熱熾盛，肝火上炎。
?。?）按頸腋頦下頸項(xiàng)腋部觸及小結(jié)節(jié)，質(zhì)稍硬不粘連，是為骨核。若頭面口咽有炎癥感染，骨核觸痛，屬痰熱壅結(jié)之骨核腫痛；連珠成串，質(zhì)地較硬，推之不易移動(dòng)者，可能為痰核內(nèi)結(jié)之瘰疬。
?。?）按四肢四肢厥冷，多屬陽虛；尺膚灼熱，多屬熱證。四肢攣急抽掣，屬于驚風(fēng)；四肢細(xì)弱無力，屬于痿證?！?/span>
（4）按皮膚了解寒、熱、出汗情況。膚冷多汗，為陽氣不足；膚熱無汗，為熱盛表束；手足心灼熱，為陰虛內(nèi)熱。肌膚腫脹，按之隨手而起，屬陽水水腫；肌膚腫脹，按之凹陷難起，屬陰水水腫。
?。?）按胸腹胸骨前突為雞胸，胸椎后突為龜背，胸骨兩側(cè)肋骨前端突出稱串珠，胸廓在膈部內(nèi)凹肋緣處外翻稱胸肋溝，均因先天不足、后天調(diào)養(yǎng)失宜產(chǎn)生。
小兒腹部應(yīng)當(dāng)柔軟溫和，不脹不痛。左脅肋下按及痞塊，屬脾腫大；右脅肋下按及痞塊，明顯增大，屬肝腫大。腹痛喜按，按之痛減者，多屬虛屬寒；腹痛拒按，按之痛劇者，多屬實(shí)屬熱。腹部觸及包塊，在左下腹如臘腸狀者常為糞塊；在右下腹如圓團(tuán)狀者常為腸癰；大腹觸及包塊推之不散者常為腸結(jié)；大腹觸及包塊按摩可散者常為蟲瘕。腹部脹滿，叩之如鼓者為氣脹；叩之音濁，隨體位移動(dòng)者為水臌。
